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¿Por qué las presentaciones de enfermos serían el dispositivo adecuado para el sujeto psicótico?

Por que as apresentações dos pacientes seriam o dispositivo certo para o sujeito psicótico?
Why the presentations of ill patients would be the adequate device for the psychotic subject?

VIVIANA BERGER

Miembro de la NEL y de la AMP

Universidad del Claustro de Sor Juana de Ciudad de México

vivianaberger@hotmail.com

RESUMEN

Este artículo aborda la particularidad del dispositivo de la presentación de enfermos de Lacan y demuestra por qué sería un dispositivo adecuado para el sujeto psicótico en la institución. Ilumina los efectos de la introducción de un Otro en calidad de terceridad que modifican el estado del discurso del sujeto dándole la estructura de testimonio y exposición de un decir sobre el goce que experimenta y su elaboración singular respecto del mismo. A través de algunas viñetas clínicas, se expone cómo responde el deseo del analista ante la psicosis capturando en la escena del Otro lo más secreto, del orden del Uno, que no puede hacer cadena, así como la incidencia en los tratamientos y en la formación de los analistas de los efectos de sorpresa que surgen a partir de la posición del analista en tanto partenaire del inconsciente del sujeto.

PALABRAS CLAVE: presentación de enfermos | psicosis | Otro | posición del analista

RESUMO

Este artigo aborda a particularidade do dispositivo de apresentação para doentes de Lacan e demonstra por que ele seria um dispositivo adequado para o sujeito psicótico na instituição. Ilumina os efeitos da introdução de um Outro como uma terceiridade que modifica o estado do discurso do sujeito, dando-lhe a estrutura de testemunho e exposição de um dito sobre o gozo que experimenta e sua elaboração singular com relação a ele. Através de algumas vinhetas clínicas, expõe-se como o desejo do analista responde à psicose captando na cena do Outro o mais secreto, da ordem do Um, que não consegue fazer uma cadeia, bem como a incidência em tratamentos e treinamentos. dos analistas dos efeitos da surpresa que surgem da posição do analista como parte do inconsciente do sujeito.

PALAVRAS CHAVES: aapresentação para doentes | psicose | Outro | posição do analista

ABSTRACT

This article addresses the particularity of Lacan presentation of ill patients and demonstrates why it would be an adequate device for the psychotic subject in the institution. It illuminates the effects of the introduction of an Other as a thirdness that modifies the state of the discourse of the subject giving it the structure of testimony and exposure of a saying about the joy that it experiences and its singular elaboration with respect to it. Through some clinical vignettes, it is exposed how the analyst’s desire responds to psychosis by capturing in the scene of the Other the most secret, of the order of the One, which does not make a chain, as well as the incidence in treatments and analysts’ formation of the effects of surprise that arise from the position of the analyst as partenaire of the unconscious of the subject.

KEY WORDS: presentation of ill patients | psychosis | Other | position of the analyst

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¿Por qué Lacan sostuvo sistemáticamente a lo largo de su enseñanza el ejercicio de la presentación de enfermos –herencia que proviene de una tradición de casi un siglo y medio de la psiquiatría en Francia? Obviamente, como ya veremos, la presentación de enfermos de Jacques Lacan distaba mucho de la de sus antecesores. Pero, la pregunta es ¿por qué en particular Lacan, durante más de treinta años, acudía todos los miércoles al Hospital de Sainte-Anne para llevar adelante esta actividad? ¿Qué encontraba de valioso en este dispositivo para el tratamiento de la psicosis y la formación de los analistas?

Partiré de la siguiente cita:

 

La presentación de enfermos constituye evidentemente un dispositivo adecuado para el sujeto psicótico para testimoniar sobre las transformaciones que experimenta y sobre la elaboración que esboza. […] en la presentación hay algo del pase. En el pase el neurótico pone lo que fue íntimo en un circuito de transmisión que escapa al analista… La presentación no es ciertamente un pase, pero es la introducción del Otro en una esfera que se quería protegida, reservada. La presentación no es el pase, pero tienen en común, por decir así, una estructura de exposición (Miller, 1995, p.34).

La materia será la misma, sin embargo, en la escena con el Otro cambiará su estado: ante la presencia de una terceridad, el discurso del sujeto psicótico devendrá “testimonio”, “exposición”, pero de un “decir” sobre la invasión del goce que escapa a su regulación, algo pasará al Otro, en la medida en que se reciba esa palabra ¡por supuesto! Lejos del espíritu del espectáculo, juicio moral o cualquier voluntad de corrección de la “inadaptación social”, será en tal caso, a través del Otro de la falla en el saber, un sujeto supuesto no saber que se dejará enseñar por el saber que por estructura porta el sujeto psicótico. ¡Qué contribución tan interesante para el tratamiento del real en la psicosis ha creado Jacques Lacan a partir de sus maestros psiquiatras!

La decisión de una internación es la consecuencia, subyacentemente, de una falla grave o incluso, ruptura, del lazo social, es en este punto que la institución viene a responder como el espacio para acoger a esos sujetos. La psiquiatría aplicará su nosología, y según el cuadro clínico, prescribirá el tratamiento y la medicación conveniente. Sabemos que cuando la ciencia entra en acción, las probabilidades de objetalización del sujeto son muy altas, más aún si se trata de un sujeto psicótico con cierta inercia estructural a ese lugar. Es allí que la presencia de un analista en la institución resulta clave para encausar que esa prescripción sea tomada en un lazo de palabra conforme también a una “clínica del caso”. Guy Briole (Briole, 2004, pp. 34-40) lo dice así: “No se trata, pues, de hacerle callar, sino no dejarlo en su autismo, es decir que se trata de animarlo. Es ir contra la corriente que lo empuja a radicalizar su separación del Otro y de los otros”. ¿Dónde encontramos una puesta en acto mejor que las presentaciones de enfermos para restaurar la condición activa del sujeto psicótico en tanto ser de lenguaje? ¿Todos esos profesionistas deseando saber y aprender sobre lo que ese sujeto tiene para decir? ¿Todos esos “sujetos supuestos interesarse” en lo insoportable de su sufrimiento?

No obstante, la oportunidad única de la entrevista con un analista en estas coordenadas apuesta por algo más (que no hay garantía que siempre se dé); esto es, el surgimiento de un efecto de verdad que puede producir algún cambio en la determinación trágica del caso, en la concepción por parte del sujeto de la fatalidad de su queja, o, mismo, el develamiento de lo más ¡secreto! que el sujeto guardaba para sí. Una paciente de 25 años de edad que desde su adolescencia es recurrentemente internada debido a pasajes al acto complicados en una escalada irrefrenable de violencia, por primera vez en su historia habló de su madre biológica y de las teorías que ella se ha formulado respecto de su orfandad, Nunca realmente he hablado de mi madre biológica… No sé si desde bebé, alguien se puede dar cuenta que viene mal… puede que mi madre me haya abandonado porque tenía algo mal –llegará a decir. También asomó una teoría con respecto a las causas: quizás ella fue producto de una violación y por esto, se explicaría el rechazo. Luego de la entrevista clínica con un psicoanalista, la Sra. Gracias a Dios manifestó un cambio drástico de humor, algo se modificó en su talante depresivo, a punto tal que el médico tratante, desconcertado, preguntó qué había sucedido. Ella respondió: Es que hice algo que creí que no iba a ser capaz de hacer. Pude hablar en público, me entendieron muy bien y esto me ha hecho muy feliz. Nunca creí que lo iba a poder hacer (seguramente, lo que no cambió es que ¡se lo sigue agradeciendo a Dios!). El Sr. Tolerante quedó muy satisfecho de sí, diciendo que era la primera vez que hacía algo bien. Como suelen preguntar muchos pacientes, también quiso la opinión acerca de cómo lo había hecho, aduciendo que todo en su vida había sido fracaso y ésta resultó la primera vez que no vivía ese sentimiento. En la entrevista se iluminó la condición de degradación y pasividad de este hombre, un tanto melancólico, sistemáticamente «en pérdida»: de sus hijos, esposa, empresa, etc., muy adherido a la condición de deshecho –produciéndose a través del dispositivo algún efecto de distanciamiento del sujeto respecto de este real. ¡Ya hubo, finalmente, una primera vez en la que hizo algo bien! Otra paciente nos sorprende develando su secreto más íntimo, que localiza su primer desencadenamiento y que ella nombra como Prontus (porque le dio de momento y se le pasó, según explicó). Fue su primera experiencia de pérdida del sentido de la vida, a los 17 años, Dios ya me lo estaba mandando -dice. El valor de esta entrega es que ella, que todo contaba a su madre, se había reservado algo que no, que quedó excluido, su secreto íntimo, y que ¡sorprendentemente! puso sobre la mesa en la presentación.

Del lado del equipo tratante se aprecia una nueva escucha en relación al dato de cómo es hablado ese sujeto, incluso, también en ocasiones, cómo es hablado por la institución misma. La posibilidad de aprehender su particularidad y entender la solución que él ha encontrado para su malestar suele renovar el deseo y despertar el interés por el caso, abriendo nuevas perspectivas para los impases en los tratamientos (que suelen sufrir el mismo aplanamiento de la estructura del enfermo y del contexto asilar), y cambiar algo en relación a la práctica con los pacientes. Luego, habrá que ver qué posibilidades tiene ese sujeto de asumir alguna responsabilidad respecto de lo extraído en la entrevista, en su determinismo inconsciente; y, mismo, para los profesionales a cargo, de re-inventar el tratamiento a la medida de ese caso.

Asimismo, está lo que no cambia, el “imposible de cambiar”, lo real despojado de todo envoltorio. “… ¿quién no se convence de la verdad de ese dicho de Lacan, de que no cabe la esperanza?” (Miller, 2008, p.157) Si escuchamos esta frase en su biendecir, entendemos que al mismo tiempo que dice sobre la dimensión trágica de la clínica con la que nos confrontamos a diario (no solo en el hospital), también dice sobre lo opuesto, señalando la posición del analista desde una espera vaciada de la esperanza de curar, advertida del ideal de normalización y felicidad, una espera de quien aguarda en el sitio correcto, en el momento debido, sensible a la contingencia, abierto a la emergencia de lo inesperado -finalmente, de esto se trata el psicoanálisis, más allá de las presentaciones de enfermos.

El Conciliábulo de Angers fue convocado bajo la consigna: preciso, precioso, inédito, no ya sabido. La Apertura de Jacques-Alain Miller a la conversación llevó por título De la sorpresa al enigma, dejando, así, indeterminada, la cuestión de saber quiénes son los sorprendidos, si los analistas o los pacientes. Me animaría a decir que no hay formación analítica sin efectos sorpresa; ¡y el riesgo que corremos como analistas cuando perdemos la capacidad de sorprendernos y dejarnos sorprender! ¡Y el riesgo que corre el psicoanálisis y sus Escuelas cuando se corroen por el efecto del saber supuesto sobre el cual descansan!

Miller durante la conversación de los primeros casos, le responde a Mauas que “la presentación de enfermos pertenece al registro del saber expuesto, y que Lacan lo impuso en su Escuela contra los rentistas del saber supuesto” (Miller, 1995, p.56). Reintroducir el valor de la sorpresa, la experiencia del no saber, la confrontación con aquello que no entra en la teoría y fuerza a reformularla, a indagar en lo que falla, definitivamente va a contrapelo de la tendencia a volverse “experto”, “experimentado” -tentador parapeto contra lo real. “A medida que el saber que produce la experiencia analítica -y que por una curiosa inversión temporal parece preceder a la experiencia misma- se acumula, se hace evidente lo que la novedad disimulaba: el saber solo da cabida a la sorpresa cuando falla” (Brodsky) por eso el psicoanálisis debe ocuparse de los síntomas de la sociedad, para sondear allí donde el sujeto resiste, donde retorna lo real.

En la presentación de enfermos, el paciente sabe de antemano que se trata de una única vez en que podrá ser entrevistado por ese analista que viene del exterior de la institución. Será un encuentro de valor único, introduciéndose así una escansión en una cronicidad de una duración indeterminada de la enfermedad, un acontecimiento nuevo y que no se repetirá, que marca un antes y un después en esa línea de tiempo infinita. La presión de saber que solo será una vez refuerza el empuje a decir aquello que no se suele decir dado que luego ya no habrá otra oportunidad -es una ética del forzamiento. El “no hay tiempo que perder” precipita el encuentro, presiona para «sorprender es algo cuya incidencia original fue marcada como traumatismo» (Lacan, 1967, p.373), que por supuesto no será sin la presencia del analista. En este sentido, François Leguil dice que “La presentación de enfermos no es una práctica que se tiene del encuentro sino una sometida al encuentro” (Leguil, 1993). El público no sabe nada del enfermo; el presentador sabe solo lo que le   dijo previamente el equipo tratante, no conoce al paciente ni puede calcular qué va a pasar en la entrevista; el paciente no conoce al entrevistador ni al público. “Esto sumerge la situación de conjunto en un campo verdaderamente magnético comparable al del deseo del Otro” (Leguil, 1993). Siempre evitando el lugar del Otro absoluto, desde ese lugar que Lacan llamó de “sumisión completa, aun cuando sea enterada, a las posiciones propiamente subjetivas del enfermo” (Lacan, 1958), el analista se dejará conducir,

 

devenir uno mismo un efecto de la sorpresa, no para que la inocencia sea encumbrada, sino para que se comprenda, en un tiempo conciso y finalmente muy corto, que por medio de lo que un paciente hace de nosotros se puede obrar e intentar dar vuelta una situación (LEGUIL, 1993).

El analista partenaire del inconsciente del sujeto podrá, entonces, jugar alguna partida con el psicótico, solo en la medida en que se haga destinatario de esos signos ínfimos de lo real de lalengua privada que habla el parlêtre, en una apuesta por captar al sujeto en la matriz de un discurso. ¿Cómo será eso de decir lo nuevo en lo mismo? O quizás, más precisamente, ¿cómo sería hacerle decir a lo mismo algo distinto? Del lado del analista solo es posible alojar al Otro que habla desde su propia experiencia en relación al goce que ha calado en él; luego, las maniobras para hacer surgir ese decir quedarán sujetas a su habilidad e inventiva y el interés para saber guardar palpitante eso que se sitúa en ese algo en la juntura más íntima del sentimiento de la vida para cada uno. En este sentido es que podemos decir finalmente, que el presentado termina siendo el analista. No hay saber supuesto, el saber es expuesto –literalmente, una exposición por parte del paciente y del analista entrevistador.

Los relatos de estas pacientes que nunca asomaron en todos los años de tratamiento, particularmente, permitieron ubicar lo más íntimo del sujeto. En un caso, iluminando un camino vía la palabra, alternativo a la repetición de pasajes al acto con destino nefasto; ese parlêtre da testimonio de la iteración del rechazo de la inscripción del afecto que “se presenta como un signo que busca alojarse en el cuerpo haciendo surgir una significación en la vida, en el ser vivo” (LAURENT, 1987, p.53). No hay angustia, no hay alucinación, el objeto retorna fundido con el yo –perdiéndose la distancia que aporta el lenguaje al separar el significante del significado. El sujeto queda preso de una invasión de goce que lo deja sin mucho que decir, pasando al acto en una violencia incontrolable contra el Otro, donde lo imposible de soportar no cesa de no “resolverse”, confinando al sujeto a vez más y más exclusión. La dificultad del caso es justamente, cómo hacer pasar eso por el Otro cuando es el Otro lo que justamente la estructura rechaza. En el caso de la Señora Prontus, la paciente nos sorprende confiándonos su más íntimo secreto, su experiencia enigmática de goce es entregada así al campo del Otro. A partir de allí, tiene lugar la construcción de una versión sobre su origen que le permite darse una explicación a lo que le pasa y reordenar las secuencias de su vida.

Podemos preguntarnos sobre la precisión del estatuto del “secreto” en la psicosis. Evidentemente no se trata del ágalma que despierta un deseo, articulado a una prohibición y a una transgresión, que llama a un Otro que quiere saber, y que, si llegara a salir a la luz, haría emerger el pudor y la vergüenza. Se trata en tal caso, de algo más bien del orden del Uno, de lo que no puede hacer cadena –aquí entendemos claramente por qué el dispositivo de presentación de enfermos es “adecuado para el sujeto psicótico”. La experiencia enigmática del primer desencadenamiento psicótico de esta paciente nos remite a sus 17 años, su primer encuentro con el goce del Otro, Dios ya me lo estaba mandando es la interpretación con la que responde. No es ella la que goza, no es una experiencia de división, sino más bien, de invasión de un goce que le hace perder el sentido de la vida. Luego, decide guardarlo en secreto, no por ser un goce con el objeto prohibido sino más, por inefable, carente de un simbólico sobre el cual hacer resonancia. Para este caso va muy bien la reflexión de Claude Léger (Léger, 1996, p.32), “la presentación de enfermos mostraba su mayor riqueza cuando la sorpresa del sujeto iba más allá de su perplejidad y él podía comunicarlo bajo la forma del testimonio y como anuncio inaugural de un delirio por venir”. Para la paciente, lo que eso quiere decir, no puede ser enunciado, hay un vacío en el lugar de la significación, y la certeza de que se trataba de un envío de Dios.

A partir de lo expuesto, se puede decir que en un sentido particular sí hay una experiencia de pase en las presentaciones de enfermos: para los pacientes que testimonian, para el analista que entrevista y da cuenta de su acto en el banquillo, y para todos aquellos que se involucran en los alcances de este dispositivo poniendo en ejercicio un deseo por la clínica que a su vez pasa a los otros del psicoanálisis, aunque no sólo a ellos.

REFERENCIAS

  • Briole, G., El efecto de formación en la presentación de enfermos. Disponible AQUÍ.

  • Briole, G., “Orientarse con el psicoanálisis en la práctica institucional” en Norte de Salud Mental Nro 19, 2004.

  • Brodsky, Graciela, “La política de la sorpresa”. Disponible AQUÍ.

  • Cordido, G., Garroni, S., Portillo, R., Luongo, L., González, C., Guédez, E., Gavlovsky, J., Carrillo, C., Sandner, I., Francini, E., Martínez, M., Koch, K, “Efectos terapéuticos de la presentación de enfermos” en Revista de la Facultad de Medicina Volumen 30 – Número 1, 2007.

  • Feu de Carvalho, F. “Sorpresa y vergüenza. Resultados terapéuticos de una presentación de enfermos” en Revista Virtualia 14, 2006. Disponible AQUÍ.

  • Lacan, Jacques, “Del psicoanálisis en sus relaciones con la realidad” (1967) en Otros Escritos Editorial Paidós, 2012.

  • Lacan, Jacques, “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” (1958) en Escritos 2. Buenos Aires: Editorial Siglo XXI, (1975).

  • Laurent, Eric, “Afecto, goce, certidumbre” (1987) en Estabilizaciones en las psicosis. Buenos Aires: Editorial Manantial, 1989.

  • Leguil, F., “La experiencia enigmática de la psicosis en las presentaciones de enfermos” en La Cause freudienne Nro 23.  París: Navarin Seuil, 1993.

  • Miller, J.-A., “El conciliábulo de Angers (Efectos de sorpresa en las psicosis)”, “Prefacio”, “Apertura: De la sorpresa al enigma”, y Léger, Claude, “Elogio de la presentación de enfermos. Un dispositivo adecuado” en Los inclasificables de la clínica psicoanalítica. Buenos Aires: Paidós, 1999.

  • Miller, J.-A., “Enseñanzas de las presentaciones de enfermos” en Matemas I. Buenos Aires: Editorial Manantial, 2014.